Demande d'adhésion au programme de famille d'accueil

Formulaire de demande d'adhésion au
programme de famille d'accueil

Veuillez prendre note, que la complétion de ce formulaire ne garantit pas une acceptation de notre part. Il est possible que vous soyez contacté afin d'obtenir plus de renseignements afin de compléter votre dossier d'admission. Merci de l'intérêt que vous nous portez.

Les champs avec astérisque sont obligatoires *

*Nom:

*Prénom:

*Adresse:

*Ville:

*Code postal:

*Numéro de téléphone:

Numéro de téléphone de jour:

Numéro de téléphone au travail:

*Adresse courriel:

*Date d'inscription:

Nom de la personne contact:

No. de téléphone de la personne contact:

*Avez-vous de l'expérience comme famille d'accueil ?

Oui Non

*Êtes-vous en mesure de vous rendre à la SPCALL de jour et en semaine avec les animaux que vous prenez en famille d'accueil pour voir le vétérinaire ou les techniciennes en santé animale pour les soins de santé ?

Oui Non

Si vous avez des animaux à la maison, veuillez indiquer dans la zone de texte ci-dessous, le nombre et les espèces.

*Êtes-vous en mesure de séparer les animaux en famille d'accueil des vôtres tout au long de leur séjour ?

Oui Non

*Indiquer ci-dessous votre type d'habitation.

Appartement Maison louée
Propriétaire d'une maison Propriétaire d'un condominium

*Travaillez-vous à l'extérieur de la maison ?

Oui Non

*Combien d'heures par jour l'animal reste seul ?

*Avez-vous des enfants qui habitent avec vous ?

Oui Non

*S.V.P Inscrire deux personnes de votre entourage, à titre de référence, que nous pourrions contacter :

Nom	Téléphone

S.V.P inscrire tout autre commentaire, spécification ou expertise pertinents :

*Acceptez-vous de recevoir des nouvelles de la SPCA Laurentides-Labelle ?

Oui Non

J'ai lu et j'accepte les engagements

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